Tromboza venoasă

Ce este Tromboza venoasă?

Sângele circulă în permanenţă prin vasele sangvine în întregul corp. Sângele oxigenat este pompat de către inimă în artere, iar după ce hrăneşte diversele organe, se întoarce la inimă prin vene. De aici el va fi împins către plămâni, unde se încarcă din nou cu oxigen, se reîntoarce la inimă şi reintră în circulaţia ce deserveşte organele.
Spre deosebire de circulaţia la nivelul arterelor, care se produce activ ca urmare a acţiunii pompei inimii, întoarcerea sângelui către cord prin sistemul venos este mai degrabă pasivă, fiind controlată de mai mulţi factori: contracţia muşchilor de la nivelul braţelor şi picioarelor, sistemul de valvule din interiorul venelor. In plus, circulaţia în vene are loc la presiune scăzută, astfel încât riscul de încetinire a fluxului de sânge şi de formare de cheaguri este mult mai mare decât la nivelul arterelor.
Venele pot avea o localizare profundă (între organe, muşchi etc.) sau superficială (venele pe care le putem uneori vedea sub piele).

CE ESTE TROMBOZA VENOASĂ?

Tromboza venoasă este o boală în care circulaţia sângelui în vene este blocată din cauza formării unui cheag de sânge (denumit în termeni medicali tromb).
Cel mai frecvent această tromboză se localizează la nivelul venelor din membrele inferioare (gambe, coapse), dar ea poate să apară în anumite condiţii şi la nivelul membrelor superioare (braţe) sau în alte localizări.
În funcţie de tipul de vene în care apare cheagul de sânge (trombul), afecţiunea se numeşte tromboză venoasă superficială sau tromboză venoasa profundă.

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ

Tromboza venoasă superficială (TVS) presupune apariţia unui cheag de sânge în venele superficiale.

Datorită poziţiei superficiale a venelor, se poate observa cu uşurinţă pe traiectul acestui vas o porţiune roşie, inflamată, în vecinătatea cheagului format. Astfel, poate fi vizualizat traseul venei ca un cordon rosu, tumefiat, sensibil la atingere, chiar dureros. Acest fenomen poate apărea în mai multe situaţii: pe un teren de vene varicoase la nivelul venelor membrelor inferioare, dupa puncţii venoase repetate sau perfuzii prelungite la nivelul unor vene superficiale, în prezenţa unei boli neoplazice (când apare de obicei în episoade repetate).
Tromboza venoasă superficială, deşi este un fenomen neplăcut pentru pacienţi, este în general mai puţin periculoasă decât tromboza venoasa profundă. Este în primul rând importantă diferenţierea corectă a celor două, un consult medical fiind deci obligatoriu.

Tratamentul TVS se face de obicei prin aplicarea locală de comprese reci şi administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, fie pe cale orală (pastile) fie local (unguente). În TVS pot fi utilizate şi unguente pe bază de heparinoide (Lasonil, Lioton, Hepathrombin etc.), care se absorb transdermic şi pot avea un efect de topire a trombului din vena superficială şi de reducere a edemului din jur. Este însă important să se pună iniţial diagnosticul corect de TVS, deoarece aceste unguente nu sunt eficiente în tromboza venoasă profundă! În cazuri mai rare, de TVS extinse, medicul poate decide că este necesar tratament cu anticoagulante orale.

Tromboza venoasă profundă

Tromboza venoasă profundă (TVP) este rezultatul blocării circulaţiei venoase profunde de către un cheag.
Formarea acestui tromb poate avea mai multe cauze principale:
– Staza venoasă: sângele înaintează cu viteză extrem de scăzută, datorită lipsei contracţiilor musculare (exemplu: în caz de imobilizare prelungită) sau prin compresia în amonte a venei (exemplu: în prezenţa unei tumori);
– Leziunea peretelui venos: în urma leziunii venei, reacţia de reparare a acesteia include formarea unui cheag de sânge, al cărui volum poate însă creşte suficient de mult încât să blocheze complet circulaţia sângelui (exemplu: lezarea în cursul unei intervenţii chirurgicale);
– Tendinţa la coagulare spontană a sângelui: există afecţiuni care conduc la o tendinţă anormală a sângelui de a se coagula spontan. Acestea pot fi boli primare (se numesc trombofilii), sau pot fi secundare altor boli (exemplu: cancer) ori tratamente (exemplu: anticoncepţionale, tratamente hormonale, chimioterapie etc.).
Dacă sunt întrunite una sau mai multe din aceste condiţii, există un risc crescut de a dezvolta TVP, şi de aceea trebuie aplicate metode de prevenţie a acesteia.
Fără profilaxie, incidenţa TVP apărută în spital este de aproximativ 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau la cei supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (fractură de şold, proteză de şold sau de genunchi).
În Europa, decesele cauzate de evenimentele tromboembolice sunt de 3 ori mai multe decât suma deceselor prin cancer de sân, accidente rutiere şi SIDA.
Alte denumiri pentru tromboza venoasă profundă
Veţi mai auzi poate şi alţi termeni în legătură cu această boală:
– tromboflebită;
– flebită.
Cine are un risc crescut de apariţie a trombozei venoase profunde?
Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factorilor de risc prezenţi la fiecare pacient. La mulţi pacienţi există în acelaşi timp mai mulţi factori de risc, iar riscul global trebuie stabilit ca un rezultat al cumulării lor şi al afecţiunii actuale.

Bineînţeles, nu înseamnă că simplul fapt că aveţi peste 40 de ani, că sunteţi însărcinată sau că aveţi varice vă va favoriza apariţia unei TVP. Însă, dacă asociaţi mai mulţi dintre acesti factori, riscul de TVP creşte proporţional!

Care este tabloul clinic al trombozei venoase profunde?
Semnele şi simptomele clasice ale TVP includ:

•  creşterea de volum (umflarea) membrului afectat;
•  durere la acest nivel;
•  piele caldă;
•  culoare roşie a pielii sau piele decolorată la acest nivel;
•  senzaţie de picior greu, obosit, de o singură parte.
  În TVP, umflarea membrului este cel mai frecvent asimetrică (de exemplu o singură gambă), şi nu are un motiv clar (amintiţi-vă dacă aţi avut un traumatism local, o înţepătură de insectă, o rană deschisă la acest nivel).
  Aceste semne sau simptome pot apărea atât la nivelul mebrelor inferioare (gambă şi/sau coapsă) sau, mai rar dar posibil, la nivelul membrelor superioare (antebraţ, braţ).
  Dacă aveţi unul sau mai multe din aceste semne discutaţi cu medicul dumneavoastră, care vă va examina şi vă va indica diverse examene pentru diagnostic.
  Consultul medical este esenţial, deoarece există şi alte boli care pot avea simptome asemănătoare, şi acestea pot fi diferenţiate de TVP numai de către medic!

Complicaţiile trombozei venoase profunde
Urmările TVP sunt dintre cele mai grave: de la complicaţii pe termen lung, invalidante şi greu de tratat (sindrom posttrombotic şi hipertensiune pulmonară) până la deces (prin embolie pulmonară).
O complicaţie importantă şi redutabilă a TVP este reprezentată de embolia pulmonară. Aceasta rezultă din migrarea cheagului de sânge de la nivelul venei către plămân, unde poate bloca una din ramurile arterei pulmonare, şi, astfel, se întrerupe circulaţia sângelui în plămâni. Cele mai frecvente simptome ale emboliei pulmonare sunt:

•  dispnee (lipsă de aer, respiraţie dificilă, sufocare);
•  durere toracică (spontan sau când trageţi aer în piept);
•  tuse cu hemoptizii (scuipat sânge);
•  respiraţie rapidă, puls rapid.
  Embolia pulmonară se poate însă manifesta mai dramatic, prin sincopă (leşin) sau chiar moarte subită.
  De aceea este esenţială prevenţia migrării unui cheag de sânge în caz de TVP. Primul pas în această prevenţie o reprezintă depistarea la timp a TVP şi tratamentul său corect.
  În cazul în care au avut loc unul sau mai multe episoade de embolie pulmonară, trombii din arterele pulmonare nu se mai dizolvă şi fluxul de sânge de la nivelul lor este încetinit şi chiar blocat. Se instalează astfel hipertensiunea pulmonară, care se manifestă prin dispnee (sufocare) la eforturi din ce în ce mai mici, dureri în piept, pierdere de cunoştinţă.
  Deşi nu este o complicaţie cu risc de deces, efecte foarte supărătoare are şi sindromul postrombotic.
  După un episod de TVP, prin distrucţia valvulelor venoase, circulaţia sângelui în vene se desfăşoară cu dificultate, iar membrul afectat poate rămâne umflat, eritematos. În timp se pot dezvolta leziuni de tip ulceros la nivelul pielii, care supurează.

Metode de diagnostic

Ecografia vasculară
– este o metodă neinvazivă, cel mai frecvent utilizată în diagnosticul TVP.
– după plasarea de gel special pe pielea membrului afectat, medicul urmăreşte cu ajutorul unui transductor care emite şi primeşte ultrasunete prezenţa unui tromb în vene şi fluxul de sânge de la nivelul venelor (cu ajutorul Doppler-ului).
– medicul poate comprima intermitent membrul afectat pentru a studia efectul acestei presiuni asupra circulaţiei sângelui în vene.
– fluxul sângelui în vene, anatomia acestora şi eventual prezenţă de cheaguri este urmărită de medic pe ecranul ecografului.

Venografie (Flebografie)
– mai rar se evaluează circulaţia sângelui în vene după injectare de substanţă de contrast în sistemul venos
– aceasta este o metodă invazivă (presupune introducere de catetere în vene şi injectare de substanţă de contrast), ce utilizează razele X pentru urmărirea fluxului de sânge

Teste de laborator
– se pot doza mai multe substanţe care evaluează starea coagulării sângelui: D-dimeri, teste pentru prezenţa unei trombofilii, teste de coagulare ce verifică eficienţa tratamentului anticoagulant.
Mai rar se pot utiliza teste mai scumpe, de tipul imagisticii de rezonanţă magnetică sau a tomografiei computerizate. Acestea sunt utile mai ales pentru evaluarea vaselor pulmonare dacă se suspicionează o embolie pulmonară.

Tot pentru diagnosticul emboliei pulmonare se mai pot utiliza:
– scintigrafia de ventilaţie/perfuzie.
– arteriografie pulmonară.

Tratamentul Trombozei venoase profunde

Scopurile tratamentului TVP sunt:
– oprirea creşterii trombului deja format;
– împiedicarea migrării cheagului către plămâni;
– stoparea formării de alte cheaguri noi.
Principala metodă de tratament în TVP este reprezentată de medicamentele anticoagulante, care subţiază sângele şi împiedică formarea de cheaguri.

Tratamentul anticoagulant poate fi:
INJECTABIL: se pot administra:

•  heparine nefracţionate (heparină standard): se administrează de obicei intravenos, în perfuzie continuă; necesită verificarea eficienţei tratamentului prin analize de sânge repetate zilnic, şi ajustarea dozelor în funcţie de rezultatul acestora, sau
•  heparină fracţionată (heparină cu greutate moleculară mică, HGMM, de tipul enoxaparină – Clexane®, reviparină – Clivarine®, dalteparină – Fragmin®, nadroparină – Fraxiparine®, tinzaparină – Innohep®): sunt disponibile ca seringi preumplute şi se administrează prin injectare subcutanată, la nivelul abdomenului sau umărului, de 2 ori/zi, în doza indicată de medic; nu necesită monitorizare prin analize de sânge şi ajustare de doză. În  cazul unui tratament prelungit, HGMM au avantajul că pot fi administrate chiar de pacient sau de un membru al familiei, acasă, după externare.

ORAL: după o primă etapă de administrare de heparine injectabile, şi cu o perioadă de suprapunere, tratamentul este continuat cu anticoagulante orale (de tipul Sintrom®, Trombostop®)pentru o perioadă ce variază între 3-6 luni şi toată viaţa (în funcţie de factorii de risc asociaţi şi de severitatea bolii). Acest tratament trebuie luat zilnic, după o schemă indicată de medic şi monitorizată regulat prin analize de sânge (INR).
Precauţii
– în timpul tratamentului anticoagulant pot apărea sângerări mici (de exemplu gingivale la periajul dinţilor), sau importante (în scaun, urină, hematoame importante): anunţaţi medicul imediat ce sesizaţi o hemoragie importantă.
– evitaţi traumatismele în timpul tratamentului anticoagulant.
– sunt interzise injecţiile intramusculare, deoarece cresc riscul de apariţie a unui hematom în muşchi.
– în caz de tratamente stomatologice sau chirurgicale, anunţaţi medicul că urmaţi un tratament anticoagulant.
– în caz de sarcină, anunţaţi urgent medicul curant – anticoagulantele orale nu sunt indicate în sarcină, deoarece acest tratament poate fi nociv pentru făt (pot apărea malformaţii sau hemoragii severe).
Dacă TVP se datorează unui tromb mare, extins în sistemul venos, sau dacă se însoţeşte de embolie pulmonară severă, se pot administra intravenos trombolitice, care pot topi cheagul de sânge. Datorită riscului lor crescut de sângerări, tromboliticele se administrează numai în situaţii foarte grave.
În cazul în care, în pofida tratamentului anticoagulant, cheaguri de sânge de la nivelul membrelor inferioare migrează către plămâni, se poate insera un filtru la nivelul venei cave inferioare, care funcţionează ca o sită, ce permite trecerea sângelui, dar opreşte cheagurile.
Dacă piciorul este umflat, se recomandă menţinerea lui ridicată faţă de planul orizontal. Urmaţi cu stricteţe tratamentul prescris de medic, chiar dacă vi se pare îndelungat! Riscurile de reapariţie sau de complicare a unei TVP sunt importante, dar pot fi prevenite prin tratament corect!

Prevenția trombozei venoase profunde

Deoarece TVP necesită un tratament de lungă durată şi se asociază cu multe complicaţii putând merge până la deces, este preferabil să se prevină apariţia trombilor în sistemul venos. La pacienţii care au factori de risc pentru apariţia TVP se pot lua măsuri preventive eficiente.

Mobilizarea – exerciţiile fizice
Chiar în condiţiile unei imobilizări la pat după operaţii, fracturi sau din alte motive medicale, trebuie asigurată o mobilizare activă sau pasivă a membrelor inferioare. Soluţiile sunt: mobilizare cât mai precoce posibil după o intervenţie, flexia şi extensia repetată a gleznelor, genunchilor prin exerciţii realizate chiar în pat.

Ciorapii elastici
Ciorapii elastici exercită o presiune mai mare la nivelul gleznei decât spre genunchi, şi astfel favorizează întoarcerea sângelui către inimă. Ciorapii elastici (medicinali) pot fi procuraţi din farmacii. Există diverse tipuri, care acoperă întregul picior (cu sau fără chilot) sau doar gamba. Modelul şi durata de purtare trebuiesc discutate cu medicul.

Compresia pneumatică externă
În jurul piciorului şi gambei este plasată o manşetă care exercită presiune intermitentă, mimând astfel presiunea musculară din timpul mersului şi favorizând returul venos. Se utilizează la pacienţii imobilizaţi îndelungat, mai ales în servicii de terapie intensivă.

Heparina cu greutate moleculară mică
După intervenţii chirurgicale sau ortopedice, după fracturi, dar şi în cursul unor afecţiuni medicale acute (respiratorii, cardiace, boli infecţioase acute severe, afecţiuni oncologice etc.) sau la pacienţi neurologici care asociază paralizii, este necesară prevenţia TVP prin administrarea pentru o anumită perioadă de medicamente anticoagulante.

Cea mai utilizată modalitate profilactică este reprezentată de heparinele cu greutate moleculară mică
(HGMM) de tipul enoxaparină – Clexane®, dalteparină – Fragmin®, nadroparină – Fraxiparine®, tinzaparină – Innohep®.
HGMM au multiple avantaje:
– se administrează cu uşurinţă, prin injectare subcutanată care poate fi efectuată chiar de către pacient sau un membru al familiei.
– o singură administrare pe zi pentru preventia TVP.
– nu necesită monitorizare de laborator a acţiunii (vor necesita însă evaluarea numărului de trombocite în caz de tratament prelungit).
Durata administrării de HGMM în prevenţia TVP depinde de tipul de intervenţie sau de boală, de factorii de risc asociaţi. Administrarea de HGMM poate fi necesară de la câteva zile la câteva săptămâni, în functie de indicaţia medicului; pot fi folosite pentru administrare de lungă durată.

Călătoriile prelungite si TVP

Deşi există controverse în jurul acestui subiect, călătoriile prelungite (peste 4-6 ore) în avion, autocar sau tren, pot
conduce la stagnarea sângelui în sistemul venos al membrelor inferioare, crescând astfel riscul de TVP mai ales la pacienţii care asociază şi alţi factori de risc.
De aceea, este important să se ia următoarele măsuri înainte de şi pe parcursul călătoriei
– nu purtaţi ciorapi strâmţi, care împiedică întoarcerea venoasă;
– în timpul călătoriei faceţi mişcari active ale membrelor, chiar şi din poziţie aşezat (de exemplu flexia şi extensia gleznelor, genunchilor);
– beţi multe lichide pe tot parcursul călătoriei.
Dacă asociaţi şi alţi factori de risc pentru TVP (de exemplu: TVP în antecedente, trombofilie cunoscuta, chirurgie majoră recentă, imobilizare, sarcină) puteţi lua şi următoarele măsuri:
– purtaţi ciorapi elastici pe perioada călătoriei;
– se va administra o injecţie subcutanată de HGMM cu 1-2 ore înainte de plecarea în călătorie, la indicaţia medicului (nu şi dacă urmaţi deja tratament anticoagulant oral).
Aspirina nu este considerată un mijloc eficace de prevenţie a TVP!

Programează-te acum